Рассеянный склероз (PC) характеризуется полиморфизмом клинических форм, разнообразием течения и различными сроками инвалидизации [1,16]. В результате многочисленных исследований выделены факторы риска по PC, в качестве которых рассматриваются неблагоприятные экологические условия, стрессы, характер питания и др. [1, 9]. Факторы, оказывающие влияние на особенности клинических проявлений заболевания, практически не исследованы. В то же время известно, что PC может иметь ремиттирующее, первично и вторично прогрессирующее, благоприятное и неблагоприятное течение [1,15]. Выделены также разные формы заболевания [7,8].

Наиболее неблагоприятный прогноз PC связывают с наличием в геноме больных DR3 или DR1 гаплотипа [11, 13]. Ряд авторов отмечают злокачественность течения PC при семейных вариантах заболевания [10]. В геноме этой группы больных чаще встречается DR4 локус [14]. Генетические исследования в московской популяции выявили связь более мягкого течения PC с присутствием аллеля ФНОаУ [1]. Ремиттирующее течение заболевания часто ассоциируется с DR3 аллелем [11], однако другие исследования отвергают эту связь [14].

Фактором, влияющим на прогноз PC, признан пол больных. Замечено, что заболевание у женщин характеризуется более ранним началом и менее злокачественным течением по сравнению с таковым у мужчин [12, 16]. Другие авторы считают, что пол влияет на течение PC только на протяжении первых 5 лет [1]. Возраст начала болезни может являться фактором, определяющим течение PC: при дебюте его у лиц старше 40 лет прогноз более благоприятен, при начале процесса до 20 лет отличается злокачественностью [1].

Сравнительные исследования на Дальнем Востоке и Западной Сибири в однородных этнических группах показали более быструю инвалидизацию, преобладание злокачественного течения и вовлечение в патологический процесс большего числа функциональных систем у жителей Дальнего Востока. Авторы объясняют это явление более неблагоприятными климатическими и геохимическими условиями в данном регионе по сравнению с соседним [6]. Этот вывод не имел подтверждения в исследованиях, проведенных в Пермской области, где, несмотря на значительную концентрацию вредных (химических, промышленных и военных) предприятий с выбросом большого количества токсических веществ, преобладало благоприятное течение PC [3].

Целью нашего исследования являлся поиск факторов, определяющих особенности клиники PC.

Обследованы больные PC с достоверным диагнозом по критериям Позера, подтвержденным данными магнитно-резонансной томографии (МРТ) и результатами исследований вызванных потенциалов. Контрольную группу составили здоровые добровольцы, рандомизированные по полу, возрасту, национальности и месту проживания в возрасте старше 15 лет. Эпидемиологические данные получены путем опроса 104 пар "больные-контроль" по анкете, разработанной на кафедре неврологии и нейрохирургии РГМА на основе карты, рекомендованной Европейской группой по изучению PC и валидизированной для Республики Татарстан (Z. Levic Хорватия и N.Koch-Henriksen Дания, 1997). Анкета включала ряд разделов, дающих представление о демографических, социальных, экологических показателях, наследственности, особенностях иммунитета и питания, наличии стрессов, травм и др.

При оценке клинического материала использовались методология изучения PC, разработанная кафедрой нервных болезней КГМА [8], шкала инвалидизации EDSS, FS. Статистический анализ проводился с использованием программ Microsoft EXEL, STATISTICA. Рассчитывали показатель соотношения (ПС) и его интервал 95%-й достоверности (ИД). Достоверность ПС (р) оценивалась по показателю χ² с коррекцией по Yates или Фишеру. Для анализа возможного влияния кофаундеров был использован метод логистической регрессии.

74% обследованных были женского пола. Средний возраст больных оказался в пределах 30,0±7,4 года. Средняя продолжительность заболевания составила 4,4±3,9 года. Соотношение лиц татарской и русской национальности среди обследованных было примерно равным (соответственно 49% и 51%). Средний балл инвалидизации по шкале EDSS составил 3,7±1,7. Максимум изменений у больных определялся в пирамидной (2,99±1,2) и мозжечковой системах (2,23±1,03). Менее выраженными были симптомы поражения ствола мозга (1,53±1,03 балла) и сенсорной системы (1,53±1,31). Тазовые нарушения в виде императивных позывов и недержания отмечались редко (0,85±0,5). Среди обследованных пациентов когнитивные нарушения наблюдались в единичных случаях (0,36±0,2). У большинства больных (87,5%) встречалась типичная цереброспинальная форма заболевания, у 8,7% - спинальная и у 3,8% - стволовая.

В 79,8% наблюдений выявлен благоприятный тип течения PC. Неблагоприятный тип имел место у 7,7% обследованных, у которых в течение непродолжительного времени заболевание прогрессировало до глубокой инвалидности. У 12,5% больных тип течения PC, бывший в начале благоприятным, в результате прогрессирования болезни сменился на неблагоприятный. Волнообразное или ремиттирующее течение PC было наиболее частым у 66,3% опрошенных. В 13,5% наблюдений зафиксирован прогре-диентный характер течения. У 20,2% больных имело место вторично прогредиентное или вторично прогрессирующее течение PC.

43,3% респондентов находились в фазе обострения заболевания, 32,7% - в ремиссии. У значительного числа больных (24%) определить фазу PC не представлялось возможным.

Анализ ряда факторов риска развития PC в этнических группах русских и татар, проживающих в Республике Татарстан, выявил достоверную связь заболевания с местом проживания в непосредственной близости от металлургических предприятий с длительным стрессом, черепно-мозговой травмой и преобладанием в пище мясных продуктов и домашнего мяса (рис.1).

Впервые зафиксирована ассоциация PC с перенесенными до 15-летнего возраста инфекционными заболеваниями глаз и частыми абсцессами мягких тканей, кариесом зубов, длительным контактом с птицами, возрастом отца старше 31 года при рождении ребенка, в дальнейшем заболевающего PC (рис. 2).

Выделены протективные факторы развития PC: получение дополнительных вакцинаций от гриппа и гепатита В (ПС 0,2; ИД 0,1-0,86; р=0,028), преимущественно смешанное питание (ПС 7,6; ИД 2,9-20,9; р=0,00005) и использовании в пищу растительного масла (ПС 2,4; ИД 1,4-4,2; р=0,00000). При дальнейшем изучении оказалось, что протективные факторы не влияют на дальнейшее течение заболевания и не связаны с более благоприятным типом и характером течения PC.

Особый интерес представляло выделение факторов, определяющих благоприятность и неблагоприятность течения PC. Неблагоприятный тип течения ассоциировался с воздействием вредных веществ (органические растворители, краски, ядохимикаты, кислоты, щелочи, эпоксидные смолы), экологическими условиями (проживание в непосредственной близости от нефтеперерабатывающих предприятий), стрессовыми факторами, преобладанием в питании мясных продуктов, длительным контактом с сельскохозяйственными животными в возрасте до 15 лет и дебютом заболевания с мозжечковых нарушений (табл. 1, рис. 3). Связь прогноза PC с контактом с животными позволяет предполагать участие в этиологии заболевания гипотетических экзогенных факторов, в качестве которых могут быть рассмотрены возбудители различных болезней у животных (табл. 1).

Анализ зависимости инициальных симптомов PC от определенных внешних факторов показал, что дебют болезни с пирамидных симптомов достоверно связан с мясным питанием (ПС 2,9; ИД 1,1-7,6; р=0,02) и наличием стрессовых ситуаций (ПС 5,8; ИД 1,2-29,0; р=0,016). Ретробульбарный неврит чаще встречался при контакте больных с сельскохозяйственными животными (ПС 4,3; ИД 1,6-11,7; р=0,002). Обнаруженная корреляция побуждает искать причины того, почему экзогенные факторы могут выступать в качестве определяющих для поражения того или иного отдела нервной системы?

Особенностью прогредиентного характера течения являлась его ассоциация не только с экзогенными вредностями, указанными выше, но и с присутствием в роду больных хронических заболеваний кишечника (ПС 4,0; ИД 1,2-13,7; р=0,008) и частых абсцессов мягких тканей до 15 лет (ПС 7,3; ИД 2,1-25,3; р=0,005). Реверсия характера течения также происходила при неблагоприятных экологических условиях, наличии хронических заболеваний легких у родственников (ПС 12,8; ИД 3,8-43,5; р=0,00001), перенесенных заболеваниях глаз (ПС 4,4; ИД 1,4-13,9; р=0,00000), тонзиллитах (ПС 4,9; ИД 1,5-16,1; р=0,008) и тонзиллэктомиях (ПС 5,4; ИД 1,6-17,5; р=0,00009). Контакт с ядохимикатами и эпоксидными смолами имел место одинаково часто при ремиттирующем и проградиентном характерах течения заболевания. Цереброспинальная форма заболевания оказалась связана с теми же факторами, которые вызывали развитие PC. Обнаруженная ассоциация спинальной формы с хроническими заболеваниями легких у родственников больных при сравнении оказалась недостоверной (р>0,05), что свидетельствовало о влиянии на эту зависимость иных факторов.

Таким образом, у больных PC, проживающих в Республике Татарстан, выявлены факторы, ассоциированные с риском возникновения заболевания, общие с таковыми для других регионов мира: неблагоприятные экологические условия, стрессовые ситуации, черепно-мозговые травмы и особенности питания. Общность этих факторов для многих регионов мира свидетельствует об их значимости в возникновении PC и требует специального изучения. В то же время обнаружен ряд ранее неизученных факторов: это перенесенные в возрасте до 15 лет абсцессы мягких тканей и инфекционные заболевания глаз, кариес, контакт с птицами и возраст отца старше 31 года к моменту рождения больного. Выделение их достойно внимания, так как они могут отражать влияние генетических особенностей респондентов, проживающих на данной территории.

Выделены факторы, определяющие неблагоприятность течения заболевания, - экологические условия, стресс, преобладание в питании мясных продуктов, контакт с сельскохозяйственными животными до 15 лет и дебют заболевания с мозжечковых нарушений.

1. Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз. - М., 1997.

2. Гусев Е.И., Бойко А.Н., Смирнова Н.Ф., Демина Т.Л . // Журн. неврол. и психиатр. - 1999. - 5. - С.32-40.

3. Желнин А.В. К эпидемиологии PC в Пермской области: Матер. VIII Всероссийск. съезда неврол. - Казань, 2001.

4. Завалишин И.А., Головкин В.И. Рассеянный склероз. - М., 2000.

5. Ибатуллин М.М., Матвеева Т.В., Ануфриев А.Ю. Алгоритм МРТ-диагностики PC: Матер. VIII всероссийск. съезда неврол. - Казань, 2001.

6. Иерусалимский А.П., Малкова Н.А. Эпидемиологические исследования и их роль в изучении PC: Рассеянный склероз. Под ред. Завалишина И.А. - М., 2000. - С.510-537.

7. Марков Д.А., Леонович А.Л. Рассеянный склероз. - М., 1976.

8. Матвеева Т.В. Методология изучения и лечения PC. // Метод, реком. -Казань, 1987.

9. Смирнова Н.Ф., Граниери Э., Казетта И., Татаринова М.Ю., Бойко А.Н., Гусев Е.И. Сравнительный анализ влияния внешних воздействий на риск развития PC в русской и итальянской популяциях: Матер. VIII всероссийск. съезда неврол. - Казань, 2001. - С.93-95.

10. Grasso M.G., Cutrupi Г., Bernardi S. et al. // Neuroepidemiology - 1992. - Vol. 11. - P.85-89.

11. Hillert J, Olerup O. // Sweden Neurology. - 1993. - Vol. 43. - P.163-168.

12. Lowis G.W. // Sci. Total. Env. - 1990. - Vol. 90. - P.163-190.

13. Olerup O., Hillert J., Fredrikson S. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1989. - Vol. 86. - P.7113-7117.

14. Phadke J.G. // Brain. - 1990. -Vol. 113. -P. 1597- 1628.

15. Runmarker В., Martinsson Т., Wahlstrom J., Andersen O. // J. Neurol. - 1994. - Vol. 241. - P.385-390.

16. Sadovnick A.D, Ebers G.C. // Can. J. Neurol. Sci. - 1993. - Vol. 20. - P.17-29.