Оригинальные статьи ...

Анализ месячной летальности при острых нарушениях мозгового кровообращения среди негоспитализированных больных

Хаертдинова Р.Ф., Исмагилов М.Ф., Галиуллин А.Н.

Казанский государственный медицинский университет

Реферат. Изучена месячная летальность среди 370 негоспитализированных больных с недифференцированным диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» в г.Казани. Проанализированы первичная медицинская документация станции скорой медицинской помощи, амбулаторные карты больных, журналы регистрации активного вызова врача к больному, журналы регистрации случаев смерти в поликлиниках, опрос родственников, а также факторы, влияющие на летальный исход заболевания у больных данной категории при лечении их на дому.

Одной из ведущих причин смертности в Европе является мозговой инсульт (МИ), который приводит к высокому уровню постоянной инвалидизации и поглощает значительную часть бюджета здравоохранения. Именно МИ в значительной степени обусловлены различия в показателях смертности между населением западных и восточных стран [6].
Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности в России составляет 21,4%, где МИ ежегодно развивается более чем у 450 тысяч человек, из которых 35% умирают в остром периоде заболевания. Специальный анализ [3] показал, что в 2001г. в Российской Федерации 59,9 % больных МИ (от 38,5 до 81,1% в различных городах) получили медицинскую помощь в условиях стационара, 34,0% - на дому, 0,4% - в домах престарелых. 5,5% лиц никакой медицинской помощи при развитии МИ не оказали. Выявлена достоверная корреляция между летальностью и госпитализацией больных. Наименьшая летальность установлена при лечении в условиях стационара (19,9%), при оказании помощи на дому этот показатель был выше более чем в 3 раза (66,8%) [3]. Низкий процент госпитализации больных МИ был обусловлен, вероятно, не только недостаточной обеспеченностью неврологическими койками, но и ложным представлением у части врачей бригад скорой помощи о нетранспортабельности таких больных [1].
Проблема сосудистых заболеваний мозга в Республике Татарстан (РТ) не менее актуальна, чем в России [4]. Заболеваемость ОНМК на 100 тыс. населения в РТ выше на 20% по сравнению с общероссийскими показателями (по данным 1999г. - соответственно 467,0 и 393,0), хотя стационарная летальность при этом заболевании в республике стала ниже (20,5%).
Нами была изучена ретроспективно летальность среди больных с недифференцированным диагнозом ОНМК, оставленных на дому после оказания первичной медицинской помощи бригадой скорой помощи. Для анализа в динамике была взята случайная выборка из 370 больных (мужчин - 153, женщин -217), у которых ОНМК развилось за период одного месяца (май) в течение трех лет (2000 - 2002 гг.). Средний возраст больных составлял 74,3 года (женщин - 75,5 года, мужчин - 68,5).
Летальность изучали в первые 28 дней от начала проявлений болезни. Анализировали имеющуюся документацию поликлиник: компьютерные базы данных, амбулаторные карты и журналы регистрации смерти. Данные о состоянии больных на момент первичного контакта с врачом скорой помощи были получены из карт больного, обслуженного бригадой скорой медицинской помощи, сведения об анамнезе сопутствующих заболеваний - из амбулаторных карт и опроса родственников.
По активному вызову первую и последующую медицинскую помощь этим больным на дому в подавляющем большинстве (361 из 370 больных, т.е. 97,5%) наблюдений оказывал участковый терапевт к концу первых или на вторые сутки от начала заболевания. Неврологом было осмотрено 89 (24,1 %) больных на 3-4-е сутки для коррекции диагноза и лечения.
Анализ крови и мочи проводился крайне редко (у 2 чел.). ЭКГ была выполнена в 36,0% случаев (у 135). Ультразвуковые и нейровизуализационные методы в диагностическом процессе вообще не использовались.
Больные получали преимущественно таблетированные формы препаратов: вазоактивные (эуфилин, кавинтон), ноотропные (пирацетам) и дегидратирующие (лазикс). Как неотложная, так и дифференцированная медицинская помощь не оказывалась.
Диагнозы скорой помощи «ОНМК» в последующем трансформировались на основании лишь клинических критериев: на «недифференцированный инсульт» - в 265 (70,5%) наблюдениях, «ишемический инсульт» - в 63 (17,02%), «геморрагический инсульт» - в 16 (4,3%) и «преходящее нарушение мозгового кровообращения» - в 26 (7,02%).
У обследованных больных данной выборки были выявлены следующие сопутствующие и/или перенесенные заболевания: артериальная гипертония различного генеза (47,0%), системный атеросклероз и атеросклероз периферических артерий (16,2%), ишемическая болезнь сердца (20,2%), инфаркт миокарда (6,5%), мерцательная аритмия (11,6%), недостаточность кровообращения (9,5%), сахарный диабет (8,1%), хронические неспецифические заболевания легких (7,6%), опухоли различной локализации (3,5%), хронический алкоголизм (3,5%). У 34,6% больных МИ был повторным. В 22,9% наблюдений сопутствующие заболевания не выявлены.
В обследованной группе в течение первых 28 дней после появления симптомов ОНМК в 2000г. умерли 56,8% (71 из 125 чел.) больных, в 2001г. - 49,4% (49 из 99 чел.) и в 2002г. - 53,4% (78 из 146 чел.). За эти три года показатель летальности в общей выборке из 370 больных составил 53,5% (умерли 198 чел.). Среди умерших было 129 (59,0%) женщин и 85 (55,0%) мужчин. Среди женщин пик летальности пришелся на возраст от 76 до 85 лет (46 из 98 случаев - 46,3%), у мужчин - от 66 до 75 лет (29 из 50 случаев - 58,0%).
Из 198 больных в первые 24 часа умерли 71 (38,5%), до 7 суток - 58 (29,3%) и в последующие дни до 28 суток включительно - 69 (34,8%). В первые семь суток таким образом умерли 67,8% (129 из 198 чел.) больных. Умершим больным был выставлен без верификации диагноз «недифференцированный инсульт» в 141 (71,0%) случае, «ишемический инсульт» - в 39 (20,0%), «геморрагический инсульт» - в 16 (8,0%) и «субарахноидальное кровоизлияние» - в 2 (1,0%).
Как видно из табл.1, наиболее значимыми из сопутствующих заболеваний оказались нарушение сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, а из перенесенных - мозговой инсульт. Летальность при повторных инсультах была выше (72,0%), чем при первичных (50,4%), что соответствует данным литературы [8].
Зависимость фатального исхода заболевания от состояния важнейших функциональных систем организма больных в момент первичного контакта с врачом скорой помощи представлена в табл. 2.
Данные табл. 2 позволяют обратить внимание на факт существенного влияния на исход заболевания функционального состояния жизненно важных систем организма - сердечно-сосудистой и центральной нервной, а также органов дыхания.
У подавляющего большинства (81,6%) больных АД было повышенным либо пониженным. Показатели летальности были очень высокими при низких показателях АД (до 81,2%) и недостаточности кровообращения (77,1%) и чрезвычайно высокими при расстройствах дыхания: при тахипноэ - 90,5 %, брадипноэ - 87,5% и патологическом типе дыхания - 100,0%.
Неблагоприятным признаком исхода мозговой катастрофы является расстройство сознания больного. Смертность при этом имеет прямую зависимость от глубины нарушения сознания: если среди больных с оглушением сознания летальность была в пределах 27,4%, при сопоре - 86,1%, то при коме I и II она достигала до 100,0%. Признаками фатальности исхода заболевания служили наличие судорог (61,1%) и менингеальный симптомокомплекс (88,0%).
Анализ имеющейся документации позволил предположить в подавляющем большинстве наблюдений (до 62,0%) церебральный характер непосредственной причины смерти: отек мозга, прорыв крови в ликворную систему мозга, сопровождающиеся нарушением функции дыхания и деятельности сердца. Инициальная «острая сердечная деятельность» может быть принята как причина смерти у 11,2% больных с МИ. У 26,0% умерших причина смерти осталась неустановленной из-за отсутствия документов либо недостаточно адекватной оценки состояния больного в медицинских документах. Вскрытие производилось лишь в одном случае.
Таким образом, подавляющее большинство оставленных на дому больных с ОНМК не получило как неотложную, так и дифференцированную медицинскую помощь. Именно это обстоятельство у данной категории больных обусловило в первые дни и недели от начала заболевания высокую летальность, превышавшую стационарную в 2-3 раза.
Среди основных причин низкой эффективности медицинской помощи больным с ОНМК и соответственно высокой летальности их на дому следует выделить слабое участие амбулаторно-поликлинической службы в организации и проведении квалифицированной врачебной помощи тяжелым больным при чрезвычайно некорректном отношении к диагностическому процессу, неадекватной тактике и крайне недостаточном объеме несвоевременно проведенных лечебных мероприятий. Лечение и выхаживание больных с ОНМК на дому - объективная реальность нашего общества, и эту одну из самых актуальных медико-социальных проблем надо незамедлительно решать.

Литература

1. Виленский Б.С., Валенкова В.А., Яхно Н.Н. // Неврологический журнал. -1997. - № 2. - С.37-40.
2. Виленский Б.С., Семенова Г.М. // Неврологический журн. - 2000. - № 4. - С.10-13.
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. и соавт. // Consilium medicum .- Специальный выпуск: « Проблемы цереброваскулярной патологии и инсульта»).- 2003.- С.5-8.
4. Исмагилов М.Ф. // Неврол. веста. - 2003. - T.XXXV. - В.1-2. - С.58-61.
5. Ковальчук В.В. Эпидемиология инсультов и научное обоснование организации медицинской помощи больным с данной патологией в крупном городе (На модели Санкт-Петербурга) : Автореф. дисс. канд. мед. наук. - СПб, 1998.
6. Сообщение об общеевропейском согласительном совещании по ведению больных с инсультом. - Хельсинборг. Швеция 8-10 ноября 1995 // Неврологический журнал. - 1997. - № 1.- С.49-55.
7. Chambers B.R., Norris J.W., Shurvell B.L., HachinsM V.C. // Neurology. - 1987. - Vol.37. - P.221-225.
8. Graeme J. Jamrozik H.K. // Stroke. - 1998. - Vol.29. - P.2491-2500.

Хаертдинова Р.Ф., Исмагилов М.Ф., Галиуллин А.Н. Анализ месячной летальности при острых нарушениях мозгового кровообращения среди негоспитализированных больных // Неврологический вестник. - 2004. - Т. XXXVI, вып. 3-4. - С.23-25.