Патология магистральных сосудов головы и частота некоторых факторов риска при различных формах нарушения мозгового кровообращения
Исмагилов М.Ф., Сайхунов М.В.
Казанский государственный медицинский университет, Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань
Реферат. Обследован 131 больной в возрасте от 18 до 75 лет с различными формами острого нарушения мозгового кровообращения. Проводилось общепринятое клинико-неврологическое обследование, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, магнитно-резонансная ангиография сосудов головного мозга. Изучены показатели артериального давления, содержание в крови сахара, холестерина, индекс массы тела. Установлено, что артериальная гипертония в сочетании со стенозирующим атеросклерозом обусловливают предрасположение к ишемическим нарушениям кровообращения, а сочетание артериальной гипертензии с артериальной аневризмой или артериовенозной мальформацией ведут к возникновению геморрагического инсульта.
Несмотря на значительные достижения в борьбе с сосудистыми заболеваниями головного мозга во второй половине XX века, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются важной медико-социальной проблемой. В рамках концепции гетерогенности мозгового инсульта были установлены основные факторы риска этого заболевания. Мозговой инсульт является вторичным процессом и развивается как осложнение целого ряда заболеваний. У подавляющего большинства больных он возникает в результате поражения магистральных артерий головы и головного мозга при атеросклерозе, артериальной гипертензии и их сочетании [5].
Наименее изучены нарушения мозгового кровообращения, обусловленные патологическими избитостями магистральных артерий головы [3]. Патологическое удлинение и извитость брахиоцефальных артерий чаще всего бывают следствием атеросклеротической дегенерации эластического каркаса артерий у больных с артериальной гипертонией (АГ), реже она обусловлена врожденной неполноценностью строения артериальной стенки [2, 4, 6].
С целью определения некоторых факторов риска и оценки состояния брахиоцефальных артерий обследован 131 больной (56 женщин и 75 мужчин) в возрасте от 18 до 75 лет после перенесенного ОНМК: у 40 из них был эпизод транзиторной ишемической атаки (ТИА), у 47 - ишемический мозговой инсульт (ИМИ) и у 44 - геморрагический мозговой инсульт (ГМИ). Проводились общепринятое клинико-неврологическое обследование, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока, магнитно-резонансная ангиография сосудов головного мозга, уточнялся индекс массы тела, а также изучались показатели АД, содержание в крови холестерина, сахара.
Проведенное исследование показало, что вне зависимости от половой принадлежности наиболее часто определялась АГ (78,6%). Критериями диагностики АГ являлись уровень систолического АД, равный или выше 140 мм рт.ст. и (или) уровень диастолического АД, равный или выше 90 мм рт.ст. [2]. Частота этого фактора при различных формах ОНМК распределялась следующим образом: при ТИА - у 92,5%, ИМИ - у 89,4%, ГМИ - у 64,5%. Существенную роль при этом играла тяжелая форма АГ, которая преобладала во всех группах и наиболее часто встречалась при ИМИ.
Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий диагностировалось по данным УЗИ. Диагностическими критериями служили превышение толщины комплекса интима-медиа более 1 мм с неравномерно повышенной эхогенностью и наличие атеросклеротических бляшек, сужающих просвет сосуда. Признаки атеросклероза (АС) выявлены у 72,5% пациентов, чаще у мужчин (81,3%), чем у женщин (62,5%).
Данные таблицы показывают, что АС почти в 2 раза чаще встречался при ишемических формах ОНМК (при ТИА - у 85,0% и ИМИ - у 83,0%), чем при ГМИ (47,8%; р<0,001). Признаки атеросклеротического стенозирования выявлены у 25,9% обследованных, наиболее часто после ИМИ (40,4%), реже после ТИА (22,5%) и ГМИ (11,4%). В половине случаев АС сопровождался стенозом сосуда с уменьшением его просвета на 70% и более. АС со стенозированием более подвержены сосуды каротидного, чем вертебробазилярного бассейна (ВББ) - соответственно 91,2% и 8,8%.
В 14,7% наблюдений стенозирующий процесс захватывал оба бассейна. У 64,9% больных атеросклероз сочетался с АГ, причем особенно часто после ТИА (80%) и ИМИ (74,5%). При ГМИ сочетание этих факторов наблюдалось в 41% случаев (р<0,001).
Болезни сердца (нарушение ритма, ИБС, ревмокардит) в анамнезе у больных с ТИА отмечено в 10% случаев, а с ИМИ - в 34%.
Гиперхолестеринемии выявлена у 66,4% обследованных. Уровень холестерина в крови, равный 5,2 ммоль/л или более считался повышенным, что наиболее часто наблюдалось при ИМИ (87,2%) (при ТИА - в 67,5%, при ГМИ - в 43,2%). В 51,0% случаев гиперхолестеринемия сочеталась с ожирением. Последнее определялось по показателю индекса массы тела (в кг/рост в м). За патологию принималось значение, равное 30 и более. Признаки ожирения диагностированы у 28,2% обследованных, причем чаще при ИМИ (36,2%), реже при ТИА (27,5%) и ГМИ (20,5%).
Повышенный уровень сахара в крови (натощак выше 6,0 ммоль/л) с одинаковой частотой имел место как при ТИА (20%), так и ИМИ (19,1%). Гипергликемия выявлена лишь у 6,6% лиц, перенесших ГМИ. При сочетании АГ с АС повышение сахара в крови больных отмечалось в 98,0% наблюдений.
Наряду с атеросклеротическим стенозированием просвета сосуда у 96,1% диагностировались различные патологические изменения сосудов (см. табл.), в том числе гемодинамически значимая извитость и гипоплазия артерий, артериальная аневризма, артериовенозная мальформация (АВМ).
У всех обследованных наиболее часто встречалась патологическая извитость магистральных сосудов головы (40,5%), равномерно представленная во всех трех
группах: после ТИА (47,5%), ИМИ (34,0%), ГМИ (41,0%). Метод ультразвукового дуплексного сканирования выявил локальные гемодинамические нарушения в области поражения сосудов у 47,2% больных: в 48,8% - сосудов каротидного бассейна, в 29,3% - ВББ и в 21,9% - обоих бассейнов. У 68% больных патологическая извитость сочеталась с атеросклерозом, у 78% - с гиперхолестеринемией, у 83% - с АГ.
Как видно из той же таблицы, четвертой по частоте встречаемости (15,3%) сосудистой патологией среди всех больных с ОНМК оказались артериальные аневризмы и АВМ, которые в подавляющем большинстве (70,0%) зафиксированы у больных, перенесших ГМИ.
В 93,0% наблюдений артериальные аневризмы располагались в пределах системы сонных артерий: внутренней сонной артерии - в 21,0%, средней мозговой артерии - в 21,0% и передней мозговой артерии (ПМА) - в 51,0%. В пределах сосудов ВББ они обнаружились лишь у 7,0 % больных. АВМ зарегистрированы только у больных с ГМИ (15,9%).
Нередкой патологией оказалась врожденная аномалия сосудов в виде гипоплазии и аплазии (в 10,7% наблюдений), зафиксированная при ТИА в 12,5% наблюдений, ИМИ - в 8,5% и ГМИ - в 11,4%. Разобщение виллизиева круга имело место в 3,8% случаев, равномерно при всех формах ОНМК.
Таким образом, анализ результатов наших исследований свидетельствует, что ОНМК является полифакториальным заболеванием и развивается чаще всего у лиц с АГ и АС либо с их сочетанием, сопровождающимися гиперхолестеринемией, гипергликемией и ожирением.
У подавляющего большинства (96,1%) обследованных с ОНМК выявлены различные гемодинамически значимые патологические изменения сосудов в системе магистральных артерий головы в виде извитости, стенозирования, образования аневризм или АВМ, нередко сочетающиеся с их гипоплазией.
Прослежена неравнозначная роль отдельных факторов риска и их сочетаний в возникновении
ишемических и геморрагических форм ОНМК. Так, среди больных с ТИА и ИМИ достоверно чаще, чем у больных с ГМИ, установлено сочетание стойкой АГ с атеросклеротическим стенозированием просвета артерий, которому подвержены преимущественно сосуды системы внутренней сонной артерии. Гиперхолестеринемия и гипергликемия, по-видимому, как причины микроваскулярных осложнений также многократно чаще определялись у больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения. В то же время сочетание АГ с артериальной аневризмой или АВМ церебральных сосудов достоверно чаще выявлялось у обследованных нами больных с ГМИ, что можно рассматривать патогномоничным признаком, предопределяющим геморрагический характер ОНМК.
Согласно утверждениям многих исследователей, выявленные патологические сосудистые факторы относятся к корригируемым [1, 2, 3, 6]. Результаты комплексного обследования пациентов с цереброваскулярной патологией с применением современных методов диагностики могут и должны служить стимулом для конкретных и адекватных мероприятий по первичной и вторичной профилактике МИ.
Литература
1. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. - 2-е изд. - Спб, 2002.
2. Верещагин Н.В., Моргунов В.А, Гулевская Т.С. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии.-М., 1997.
3. Верещагин Н.В. II Журн. невропатол. и психиатр. - 1996.- №1. -С. 11-13.
4. Верещагин Н.В. II Вести. АМН СССР. - 1980. - №12. -С. 7-10.
5. Одинак М.М.,Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф. Сосудистые заболевания головного мозга. - СПб, 2003.
6. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей в 4-х томах. Т. 3. - М., 1992.
Исмагилов М.Ф., Сайхунов М.В. Патология магистральных сосудов головы и частота некоторых факторов риска при различных формах нарушения мозгового кровообращения // Неврологический вестник. - 2004. - Т. XXXVI, вып. 1-2. - С.5-7.
