Неврологический вестник им. В.М.Бехтерева

Карпов С.М., Герасимова М.М., Решетник М.А., Мальченко Н.И.

Государственная медицинская академия, г.Тверь, Детская краевая больница, г.Ставрополь

Реферат. Приведены данные обследования в динамике 91 ребенка, перенесшего черепно-мозговую травму, методом реоэнцефалографии. У пострадавших детей имели место нарушение церебральной гемодинамики, проявлявшееся повышением сосудистого тонуса в артериях среднего и малого калибра, и затруднение венозного оттока. Наиболее выраженные изменения наблюдались при синдроме рассеянной церебральной микросимптоматики с признаками ликвородинамических нарушений. Изучение РЭГ-показателей в динамике после черепно-мозговой травмы позволило выявить сохранявшуюся сосудистую патологию мозга и в отдаленном периоде. Полученные данные дают основание рекомендовать назначение препаратов, улучшающих церебральную гемодинамику, как в остром, так и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы у детей.

Изучение черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у детей актуально и в настоящее время. По данным ВОЗ, за последние 10-15 лет частота ЧМТ возрастает в среднем на 2% в год. Частота травм головного мозга варьирует от 30 до 50% от общего травматизма [3, 13]. Воздействие травмирующего агента является пусковым моментом для комплекса патогенетических механизмов, которые сводятся в основном к нарушениям нейродинамических процессов, расстройству тканевого дыхания и энергетического метаболизма, нарушению ликвородинамики, изменению мозгового кровообращения в сочетании с перестройкой гемодинамики [13]. С сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий ЧМТ - нарушение ликвородинамики, вследствие которого возможна ликворная гипертензия [13].

Целью настоящего исследования являлось изучение церебральной гемодинамики в остром и отдаленном периодах после перенесенной черепно-мозговой травмы у детей.

Под наблюдением находился 91 школьник в возрасте от 13 до 16 лет, перенесший ЧМТ. Среди них было 69 мальчиков и 22 девочки, средний возраст которых составлял 14,31±2,9 года. Во всех случаях дети перенесли сотрясение головного мозга (по классификации А.Н.Коновалова и соавт., рекомендованной III Всесоюзным съездом нейрохирургов, г.Таллин, 1982 г.). Большинство всех травм (45%) являлось следствием уличных происшествий, из которых дорожно-транспортные составляли 23%. В 20% случаев ЧМТ произошла во время занятий спортом. Эти результаты в определенной мере согласуются с данными литературы [4, 13]. В 36% случаев ЧМТ протекала без потери или спутанности сознания. Проводились подробное клиническое и нейрофизиологическое обследования в динамике в остром периоде, спустя 3-6 месяцев и более одного года после травмы.

Воздействие травмирующего фактора является пусковым моментом для комплекса патогенетических механизмов, поэтому представлялось важным изучение состояния церебральной гемодинамики и роли сосудистого фактора в развитии патологии нервной системы при ЧМТ. Для оценки церебральной гемодинамики использовали качественные и количественные показатели РЭГ и офтальмоскопию.

Для количественной характеристики РЭГ определяли время распространения пульсовой волны от сердца (Q_x в сек), время восходящей части волны (α в сек), коэффициент асимметрии реографического индекса (КаРИ в %), дикротический индекс (ДИК в %), диастолический индекс (ДИА в %), отношение амплитуд венозной и артериальной компонент (А_вен/А_арт в %), показатель венозного оттока (ПВО в %), реографический индекс (РИ в усл. ед.). Контрольную группу составили 18 практически здоровых детей того же возраста.

Исследование проводилось по общепринятому методу на приборе "Рео-Спектр-3" фирмы "НейроСофт" с компьютерной обработкой, разработанный в Академии медико-технических наук РФ (г. Иваново).

Наиболее частыми жалобами в остром травматическом периоде у обследованных были головные боли, быстрая утомляемость / истощаемость, головокружение, нарушение сна, шум в ушах. Нередко больные жаловались на головные боли распирающего характера с чувством тошноты; на высоте головной боли была рвота, которая приносила облегчение. Данные жалобы являются патогномоничными для синдрома ликвородинамических нарушений.

При неврологическом обследовании выявлялась рассеянная церебральная микросимптоматика с определенной вовлеченностью стволовых структур: слабость конвергенции, нистагм при крайнем отведении глазных яблок, гипорефлексия, мышечная гипотония. Кроме того, обнаруживались вегетативные проявления в виде дистального и диффузного гипергидроза, акрогипотермии, тахикардии, "белого" дермографизма. На основании субъективной и объективной неврологической симптоматики были выделены следующие неврологические синдромы: вегетососудистой дистонии (у 84,6%) и рассеянной церебральной микросимптоматики (у 15,4%).

Через 3-5 месяцев после травмы 64 (70,3%) пациента субъективно отмечали практически полное выздоровление. У 15 (16,4%) больных определялось ремиттирующее течение посттравматического периода. У ряда больных ухудшение состояния было связано со значительной физической нагрузкой, эмоциональными стрессами, изменением метеорологических условий. Нередко субъективная неврологическая симптоматика провоцировалась ОРВИ. В большинстве случаев доминировали вегетативные проявления с изменениями АД и пульса.

Исследование глазного дна в остром периоде позволило выявить изменения со стороны сосудов и самого зрительного нерва. При офтальмоскопии у 67 (73,6) % обследованных наблюдался ангиоспастический, а у 14 (15,3%) - дилатационный характер сосудистых нарушений. В 35 (38,5%) случаях отмечались полнокровные вены с их извитостью, что характеризовалось затруднением венозного оттока. Со стороны зрительного нерва у 3,2% больных определялась "стушеванность" краев диска зрительного нерва. Клинически в этих случаях регистрировался синдром РЦМС с ликвородинамическими нарушениями.

Реографическое исследование, позволяющее судить о объемном пульсовом кровенаполнении головного мозга, проводилось по общепринятой методике после ЧМТ. При качественной оценке фоновых реографических кривых были отмечены различной выраженности изменения формы отдельных отрезков реографической волны. Так, у 70,3% человек в остром периоде восходящая часть РЭГ-волны имела ступенчатый подъем, у 85,1% - выпуклую форму. Изменение крутизны подъема вело к изменению формы РЭГ-волны. У 59,2% обследованных вершина была закругленной формы. В 74,1% случаях дикротический зубец располагался ближе к вершине и лишь в 5 случаях он находился в средней части катакроты. Кроме того, у значительного числа больных (у 62,9%) были выявлены дополнительные волны в нисходящей части

РЭГ-волны. По данным литературы [3, 5] все вышеописанные признаки отражали различную степень повышения сосудистого тонуса в артериях среднего и мелкого калибра. Вместе с тем растянутая и выпуклая катакрота с дополнительными волнами на спускающейся части волны свидетельствовала о различной степени затруднениях венозного оттока из полости черепа.

Для количественной характеристики РЭГ в остром периоде было обследовано 27 детей, перенесших ЧМТ. Динамическое исследование 56 больных проводилось через 3-6 месяцев и 41 - через 12-18 месяцев (табл. 1).

Как видно из табл. 1, показатели РЭГ на всем протяжении посттравматического периода свидетельствовали о нарушении церебральной гемодинамики. По нашим данным, отчетливо прослеживались изменения величин ДИК, показателя сосудистого тонуса (α) и время реографической волны (Q_x), которые значительно отличались от таковых в контрольной группе и достоверно указывали на повышение сосудистого тонуса в артериях среднего и мелкого калибра (α - 0,18±0,04, р<0,05; ДИК - 75,6±5,11, р<0,01). Обследование больных, проведенное спустя 3 месяца и один год после травмы, показало, что повышение тонуса сосудов чередовалось с его умеренным снижением.

Наглядно на рис.1 и 2 представлены средние показатели ДИА и ПВО РЭГ, отражавшие состояние венозного оттока, которые достоверно отличались от таковых в контрольной группе (в остром периоде, спустя 3-6 месяцев и через год после травмы).

Полученные данные свидетельствовали об ухудшении венозного оттока, которое наблюдалось преимущественно у больных в остром периоде ЧМТ на фоне синдрома рассеянной церебральной микросимптоматики с признаками ликвородинамических нарушений.

В последующем эти изменения приобрели стойкий характер. Исследования параметров ДИА, ПВО и РЭГ спустя один год показали улучшения венозного оттока, что подтверждалось, в свою очередь, и отсутствием клинических жалоб. Положительные изменения этих показателей были отмечены у детей с синдромом вегетососудистой дистонии.

Особый интерес представляло изучение церебральной гемодинамики в остром периоде в сопоставлении с клиническими синдромами после ЧМТ. Среднестатистические изменения РЭГ по клиническим группам представлены в табл. 2.

Из табл. 2 следует, что показатели РЭГ значимо отличались у детей с ЧМТ при синдроме рассеянной церебральной микросимптоматики. При этом достоверно увеличивались показатели, отражающие повышения сосудистого тонуса (α - 0,23±0,07, р<0,05; ДИК - 79,3±4,71, р<0,001) и затруднение венозного оттока по данным ДИА (50,2±5,51, р<0,001). Необходимо заметить, что коэффициент асимметрии был достоверно значим лишь у больных с синдромом РЦМС (21,1±3,28, р<0,01) в остром периоде ЧМТ.

Таким образом, у детей с ЧМТ имели место нарушение церебральной гемодинамики, проявлявшееся повышением сосудистого тонуса в артериях среднего и малого калибра, и затруднение венозного оттока. Причем наиболее выраженные изменения наблюдались при синдроме рассеянной церебральной микросимптоматики с признаками ликвородинамических нарушений. Изучение церебральной гемодинамики в динамике (через 3-6 месяцев и через год и более) после ЧМТ позволило выявить сохранявшуюся сосудистую патологию мозга и в отдаленном периоде ЧМТ.

Реографические показатели дают возможность объективно оценить изменения церебральной гемодинамики. Выявленные более выраженные церебральные нарушения (по данным РЭГ) у детей с рассеянной церебральной микросимптоматикой позволяют предположить доминирующую роль патологии сосудов в формировании неврологической симптоматики при ЧМТ, что определяет дальнейшее течение посттравматического состояния.

Полученные данные дают основание рекомендовать детям с ЧМТ как в остром, так и отдаленном периодах назначение препаратов, улучшающих церебральную гемодинамику.

Литература

Карпов С.М., Герасимова М.М., Решетник М.А., Мальченко Н.И. Состояние церебральной гемодинамики в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы // Неврологический вестник. - 2004. - Т. XXXVI, вып. 1-2. - С.8-11.