Синдром Морганьи - Стюарта - Мореля
Исмагилов М.Ф., Хасанова Д.Р., Галимуллина З.А., Шарашенидзе Д.М.
Кафедра невропатологии, нейрохирургии и медицинской генетики (зав. кафедрой, проф. М.Ф, Исмагилов) Казанского государственного медицинского университета
Синдром Морганьи - Стюарта - Мореля (синдром лобного гиперостоза, метаболическая краниопатия) по классическому описанию включает в себя триаду симптомов: утолщение внутренней пластинки лобной кости, ожирение и вирилизм.
В 1762 г. Морганьи, вскрывая труп 40-летней женщины, установил утолщение внутренней пластинки лобной кости, а вместе с тем чрезмерное ожирение и оволосение по мужскому типу. Эти признаки он посчитал не сосуществующими, а взаимосвязанными и описал данное наблюдение.
Впоследствии Стюарт [65] и Морель [58, 59], независимо друг от друга, обратили внимание на сочетание этих симптомов. Дальнейшее изучение проблемы позволило добавить в структуру клинической картины различные психические и неврологические проявления.
Этот синдром своей уникальностью, своеобразием привлекает внимание ученых и клиницистов различных специальностей [13, 14, 16, 17, 21, 22, 23, 25, 26, 46, 51, 52]. Тем не менее до настоящего времени литературные данные о частоте распространения синдрома Морганьи -Стюарта - Мореля (М.С.М.) в той или иной популяции продолжают отражать профессиональную принадлежность авторов. Лишь у J. Мооге [57] мы нашли данные о частоте этого синдрома в целом среди населения Франции, она составила 0,014%.
Р. Henschen [45] на основании исследования 200 черепов людей, страдавших ожирением и вирилизмом, отметил лобный гиперостоз в 40% наблюдений. С другой стороны, Л.П. Лутс, А.В. Пашков [16] при обследовании 82 больных с гиперостозом внутренней пластинки лобной кости лишь у 59% лиц установили характерные клинические признаки синдрома М.С.М., что, по мнению авторов, указывало на отсутствие тождества между понятием "лобный гиперостоз" и "синдром лобного гиперостоза".
Среди пациентов психиатрической больницы частота этого синдрома варьирует от 9,8% [25] и 11% [59] до 25% [49]. Т.Н. Джапаридзе [12] отметил утолщение лобной кости у 50 больных из 106 страдающих шизофренией. М.Д. Гальперин [8] выявил клинико-рентгенологические корреляты между некоторыми формами маниакально-депрессивного синдрома и внутренним гиперостозом лобной кости. По данным ряда авторов [1, 25,; 40, 57, 59,], в объединенной группе больных с психоневрологическими заболеваниями синдром М.С.М. наблюдался с частотой от 1,0% до 1,8%.
В вопросах этиологии и патогенеза также нет единого мнения. Многие авторы склонны считать, что данный синдром обусловлен генетически и передается по аутосомно-доминантному типу [50, 52]. Имеются суждения о том, что синдром М.С.М. связан с Х - хромосомой [54, 61]. Известны семейные случаи заболевания: мать и трое детей [50]; 5 женщин в трех поколениях, страдавших данным синдромом [52]; 12 больных членов одной семьи в четырех поколениях, 10 из них были женского пола [61].
Считалось, что синдром М.С.М. - болезнь женщин климактерического периода, но накопленные в настоящее время данные вступают в противоречие с этим утверждением. Так, по данным I. Но11о [46], 34,3% больных были моложе 40 лет, из 35 больных 7 в возрасте до 30 лет. М.Л. Крымская и соавт. [14] сообщают о том, что возраст 77,6% больных варьировал от 20 до 40 лет, а по С. Воlard et I. Scotto [40], 15,2% больных были моложе 20 лет, 30,4% - в пределах 21-30 лет. Описано формирование синдрома к 11-летнему возрасту [1].
Известны единичные наблюдения этого синдрома среди мужчин, но они носят спорадический характер. Передача заболевания по мужской линии неизвестна [1, 26, 46]. Роль пускового механизма может принадлежать инфекциям (в частности, синуситам), нейроинфекциям [1, 46, 50, 58, 65]. З.А. Песочина [26] обнаружила признаки лобного гиперостоза у 9 больных из 100 после закрытой черепно-мозговой травмы. И.А. Мануилова, Е.Н. Моисеева [19] констатировали признаки лобного гиперостоза у 2 из 3 женщин, перенесших хирургическую кастрацию. По данным Б.А. Борисова и соавт. [2], длительная гормональная терапия андрогенами после комплексного лечения рака экстракраниальной локализации (рак грудной железы) может привести к формированию отдельных признаков синдрома М.С.М. В литературе имеются сообщения о выявлении эндокраниоза у больных с миомой матки [63], склерокистозом яичников [41, 48], генитальным инфантилизмом [34], персистирующей галактореей - аменореей [10]. Однако связь нейроэндокринных нарушений и изменений структуры черепа изучена недостаточно.
Исходя из вышеприведенного, можно сделать вывод, что синдром М.С.М. - это не нозологическая форма. Согласно современным предположениям, этот синдром является одним из ярких клинических вариантов нейроэндокринно-обменной формы гипоталамического синдрома [б]. Данное предположение подтверждается и множеством этиологического компонентов, включая конституциональный и наследственный характер с учетом большой частоты этого синдрома среди больных с нейропсихическими заболеваниями, а также полиморфизмом клинической картины, проявляющейся и другими признаками несостоятельности гипоталамических структур.
Еще в 1951 г. G. Fallovich [44] отнес все симптомы данного синдрома к гиперфункции передней доли гипофиза. I. Но11о et а1. [46], W. Eldridge, G. Nolm [49] также считали, что заболевание связано с поражением как эозинофильных, так и базофильных клеток передней доли гипофиза. В то же время ими было высказано предположение, что возбуждение гипофиза индуцируется со стороны гипоталамуса. I. Мооге [57] утверждал, что развитие синдрома М.С.М. является результатом поражения гипоталамуса с очагом поражения в сером бугре, супраоптическом и паравентрикулярном ядрах. Аналогичное мнение высказали и другие исследователи [9, 14, 21, 28, 57]. Выявление синдрома М.С.М. при опухолях гипофиза подтверждает точку зрения о причастности последнего к патогенезу лобного гиперостоза. Однако сочетание эндокринно - обменных нарушений с вегетативно -эмоциональными сдвигами у больных с этим синдромом, по-видимому, свидетельствует о более высоком уровне поражения [13, 16, 17, 21, 23, 46]. Вероятно, можно предположить, что при неблагоприятных условиях функциональная недостаточность неспецифических сиcтем (лимбико -ретикулярный комплекс) манифестирует в форме данного синдрома.
Основным проявлением синдрома М.С.М., без которого он не существует как таковой, является утолщение внутренней пластинки лобной кости (гиперостоз). Это своеобразное разрастание гиперплазированной костной ткани, хорошо распознаваемое рентгенологически и не определяемое при осмотре и пальпации. Явление это довольно распространенное, но в большинстве случаев не проявляется клинически и является рентгенологической находкой [18, 34, 35].
При синдроме М.С.М., как правило, утолщается внутренняя пластинка лобной кости [28], хотя нередко два других клинических признака (вирилизм и ожирение) сочетаются с иными изменениями, выявляемыми рентгенологически, которые, по своей сути, сродни гиперостозу лобной кости. Обызвествлению могут подвергаться и другие структуры черепа: твердая мозговая оболочка, в том числе большой серповидный отросток, намет мозжечка, диафрагма турецкого седла.
В ряде исследований [21, 22, 23] показано, что из 96 больных с признаками синдрома М.С.М. у 60 выявлен гиперостоз лобной кости, у 16 - обызвествление турецкого седла, у 16 - утолщение внутренней пластинки костей свода черепа диплоэтического слоя, у 3 - обызвествление серповидного отростка. По данным М.Л. Крымской и соавт. [14], из 120 больных с гипоталамическими нарушениями у 107 выявлено утолщение всех костей черепа, в 30% случаев толщина лобной кости (внутренней пластинки) превышала 1 см, в 48% наблюдений отмечено изменение размеров турецкого седла. Имеются большие разногласия в оценочных критериях увеличения лобной кости. Так, в норме толщина лобной кости не превышает 2,5 - 3 см. Вероятно, большее утолщение кости указывает на то, что ошибочно учитываются напластования твердой мозговой оболочки [14].
А.И. Бухман [3] в 1975 г. объединил все виды гиперостозов под общим названием "эндокраниоз". Это понятие включает в себя обызвествление твердой мозговой оболочки и ее производных, а также утолщение внутренней пластинки всех костей свода черепа. Эндокраниоз сам по себе явление довольно распространенное, но в большинстве случаев остается нераспознанным, так как чаще всего не проявляется клинически и может быть лишь рентгенологической находкой. Выдвинуты различные теории эндокраниоза: нарушение локального кровообращения, компенсаторная теория (утолщение кости у стариков при уменьшении объема мозга), кальциевая теория и, наконец, эндокринная, в которой основное место отводится патологии гипоталамо-гипофизарных структур. Так, функциональные нарушения головного мозга, и в частности врожденные и наследственные поражения гипоталамической области, могут оказать влияние на развитие и формирование черепа через посредство эндокринной системы [7, 38].
H. Mortimer [60] удалось вызвать гиперостоз черепа и ожирение у крыс после кормления их экстрактом передней доли гипофиза. А.И. Смирнова -Замкова [29] пришла к выводу, что расстройства регуляции гипоталамусом обменных процессов в соединительной ткани с нарушением белково-углеводных комплексов могут приводить к дистрофическим изменениям костей черепа. Таким образом, гипоталамо-гипофизарная недостаточность занимает центральное место в патогенезе гиперостозов, что подтверждает явление эндокраниоза при различных эндокринных и психосоматических заболеваниях [1, 2, 5, 6, 11, 13, 17, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 29, 31, 39, 46, 53].
Второй клинический признак этого страдания - ожирение. При синдроме М.С.М. характерно ожирение по центральному типу, т.е. равномерное и чрезмерное ожирение со свисающим подбородком и жировым передником на животе [33, 35, 58, 65]. Тем не менее вопросы степени и типа ожирения при синдроме М.С.М. остаются противоречивыми и недостаточно изученными.
Третий клинический признак - вирилизм (оволосение по мужскому типу). У лиц с рентгенологической картиной лобного гиперостоза изменения оволосения констатированы [14] в 48,8% наблюдений (у 61 из 125 больных), в том числе при оволосении лица - у 34, белой линии живота - у 27 больных. Е.С. Трушенкова и МА. Райдер [35] обнаружили явления вирилизма у 7 из 53 пациентов с лобным гиперостозом. У этих лиц чрезмерное оволосение сочеталось с другими нарушениями эндокринной сферы. Те же авторы выявили дисменорею у 16 больных. Более детальный анализ [14] выявил у 79 из 125 больных различные нарушения функции яичников с изменениями менструального цикла и деторождения. Часто эндокраниоз сочетается со склеротизмом яичников [22, 41, 48], генитальным инфантилизмом [34], персистирующей галактореей - аменореей [10] и другими эндокринно-гинекологическими заболеваниями [3, 15, 19].
Среди больных с синдромом М.С.М. ряд авторов [11, 32, 35] выявили сахарный диабет. Исследование гормонального фона проводилось в основном лишь на уровне изучения 17-КС в крови. При этом данные литературы отличаются противоречивостью: в одних работах [46] отмечено увеличение 17-КС в молодом возрасте и понижение или нормальное содержание их в крови у лиц в климактерическом периоде, в других [25] - экскреция 17-КС у всех больных с синдромом М.С.М. была повышена, а в третьих [27] - каких-либо отклонений в секреции 17-КС у пациентов не зафиксировано.
У больных с гиперостозом костей черепа было бы логичным предположить нарушение кальциевого обмена. В литературе по этому поводу имеются лишь отдельные сообщения, носящие крайне противоречивый характер: либо изменения уровня кальция в крови отсутствуют [15], либо его уровень повышен [57, 62], либо даже понижен [42, 55]. Имеются сведения о высоком содержании кальция при относительно низком уровне паратиреоидного гормона и высоком уровне тиреокальцитонина у больных со склерокистозом яичников в сочетании с эндокраниозом [22]. К сожалению, в доступной литературе отсутствуют данные об уровне гипофизарных гормонов, а также секреторной функции гипоталамической области. Постоянными симптомами заболевания являются также различные нервно-психические расстройства [1, 6, 13, 14, 17, 30, 35, 43, 46, 47]. Авторы подчеркивают, что среди жалоб превалирует головная боль, носящая гипертензионный и сосудистый характер, однако не зависящая от выраженности и локализации гиперостоза. Описан мигренозный характер головных болей по типу ассоциированной мигрени с преходящей диплопией [11, 13, 25].
Часто наблюдается головокружение, описано единичное наблюдение больной с синдромом М.С.М,, в клинической картине заболевания которой доминировала высокая артериальная гипертензия, в анамнезе - неоднократные нарушения мозгового кровообращения [38]. В литературе имеется описание клинического наблюдения 20-летней больной, на краниограмме которой имелись характерные изменения в сочетании с признаками вовлечения в процесс 1, 2, 6, 8-й пар черепных нервов [54].
На ЭЭГ больных с синдромом М.С.М. чаще, чем у здоровых, имеют место вспышки билатерально-синхронной активности в различных диапазонах волн. Часто регистрируются медленные тета- и бета - волны, в ответ на функциональные нагрузки нередко возникает пароксизмальная активность [16, 22, 52].
На РЭГ у больных с явлениями лобного гиперостоза снижены скорость объемного кровотока и венозный тонус [22].
Нарушения психической сферы для данного заболевания дискутируются по сей день. Одни авторы считают, что специфических изменений нет, другие полагают, что они все-таки имеются [16, 17, 46]. Авторы указывают на то, что у больных с синдромом М.С.М. могут наблюдаться обидчивость, раздражительность, навязчивость, а также истероидные явления, депрессия, снижение памяти. Описаны диссомнические и мотивационные расстройства у части больных на фоне астении [1, 6, 16, 17], что еще раз может указывать на причастность гипоталамических структур. В то же время, несмотря на вышеназванные нарушения, эти больные остаются волевыми людьми, добивающимися своих целей и достаточно работоспособными долгое время.
Таким образом, из вышеизложенного следует, что синдром М.С.М. встречается довольно редко (примерно 140 на 1 млн населения). На практике, как правило, приходится иметь дело с "осколками" данного синдрома, так как болезнь развивается исподволь, на протяжении многих лет, и клинические симптомы формируются с неодинаковой скоростью. Больные обращаются ко многим специалистам (терапевтам, эндокринологам, гинекологам, невропатологам), пока синдром не сформируется во всей "красе". До сих пор считалось, что болеют женщины ближе к климактерическому периоду, но на самом деле в этом периоде онтогенеза болезнь достигает своего критического состояния, когда сформировались необратимые патологические изменения.
Не ясно, почему гиперостоз лишь лобной кости включен в классическую триаду симптомов. Вероятно, следует обратить внимание на эндокраниоз в целом. Остаются недостаточно изученными многие аспекты этиологии и патогенеза этого страдания. Нуждаются в изучении и разработке критерии ранней диагностики этого синдрома. Необходимо также ответить на вопрос, кто должен лечить этих больных и как лечить. Нельзя ограничиваться лишь симптоматической терапией, производимой обычно в гинекологических и эндокринологических клиниках. С учетом предполагаемого церебрального генеза данной патологии больные должны быть обследованы в неврологическом стационаре. Этот синдром, вероятно, прерогатива неврологов.
Таково современное состояние знаний в изучении этого заболевания, не имеющего нозологической самостоятельности, Имеется много предпосылок, свидетельствующих о том, что синдром М.С.М. - одно из клинических проявлений нейроэндокринно - обменной формы гипоталамического синдрома, то есть "синдром в синдроме". Несмотря на давность первого описания заболевания, мы еще пребываем лишь на подступах к его пониманию, что требует как новых подходов, так и новых методов в изучении этого синдрома.
Литература
1. Бахур Б., Бондарь А.М., Чеклед А.А,, Стародубцева Г.К. // Журн. неврол. и психиатр. - 1987. - Т. 87, вып. 6. - С. 911-914.
2. Борисов Б.А., Величко Л.В., Борисова Е.А. // Науч. труды центр. ин-та усоверш. врачей. - 1980. - Т. 235. - С. 117-118.
3. Бухман А.И. Рентгенодиагностика в эндокринологии. - М., 1975.
4. Бухман А.И. Рентгенодиагностика эндокринных заболеваний в хирургической клинике. - Алма-Ата, 1985. - С. 91-95.
5. Ваюта Н.П., Грейсер А.Е. // 8-я медико-биолог, конф. - Петрозаводск, 1975. - С. 104-105.
6. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.А. и. др. Заболевания вегетативной нервной системы. - М.: Медицина, 1991.
7. Галимов И.Х. Современные аспекты клинической рентгенологии. - Л., 1977.
8. Гальперин М.Д // Труды НИИ им. В.М.Бехтерева. - Л., 1963. - Т. 31. - С. 5-40.
9. Гельгорн Э., Луфборроу Ф.Т. Эмоции и эмоциональные расстройства. - М,, 1966.
10. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Персистирующая галакторея -аменорея. - М.: Медицина, 1985.
11. Денабаров К.А., Насирбеков З.А, Файзуллаев М.М. // Азерб. мед. журн. - 1985. - № 4. - С. 63-65.
12. Джапаридзе Т.Н. Рост, дифференцировка и инволютивные изменения костной суставной системы при шизофрении: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. - Обнинск; Тбилиси, 1963.
13. Динабург АД., Клебанова А.Ю., Вайсбург Б.М., Лаута АД. // Журн. неврол. и психиатр. - 1970. - Т. 70, вып. 10. - С. 1502-1507.
14. Крымская М.А., Моисеева Е.Н., Волобуев А.И., Федоров Б. М. // Акуш. и гинек, - 1982. - Т. 64, № 4. -С. 32-34.
15. Лемнева А.З. Овариалъные расстройства у больных с эндокраниозом: Автореф. дис. ... канд. мед. на ук. - М., 1972.
16. Лутс А.П., Пашков А.В. // Проблемы васкулярной патологии мозга и психофармакологии. - Таллин, 1977. - С. 27-28.
17. Лутс А.П., Пашков А.В. // Вопросы ранней диагностики и лечения нервных и психических заболеваний. - Каунас, 1979. - С. 79-80.
18. Майкова-Строганова В.С., Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении. Голова. - М., 1955.
19. Мануилова И.А., Моисеева Е.Н. // Акуш. и гинек, - 1969. - № 2. - С. 25-27.
20. Матвеев Е. Т, // Вопр. курорт, и леч. физкультуры. - 1975. - С. 272-273.
21. Миндубаева Ф.З., Тухватуллина А.М. // Казан, мед. журнал. - 1982. - Т. 64, № 4. - С. 310-312.
22. Миндубаева Ф.З. Эндокраниоз как патогенетическое проявление нейроэндокринных синдромов: Автореф. дис. ... канд. мед, наук. - Казань, 1985.
23. Миндубаева Ф.З,, Гилязутдинова З.Ж., Тухватуллина А.М. // Акуш. и гинек. - 1989. - № 7. -С. 60-61.
24. Неначалов В.В. // Ленинградское научное об-во патологоанатомов; Тр. - 1985. - Вып. 22/ - С. 59-60.
25. Панфилова 3,П. // Журн. неврол. и психиатр. - 1957. - № 9. - С. 1136-1141.
26. Песочина З.А. // Журн. неврол. и психиатр. - 1989. - Том 89, № 9. - С. 79-82.
27. Писарская И.В., Шебашова З.А. // Труды центр. ин-та усоверш. врачей, - 1976. - Т. 204. - С. 37 - 41.
28. Рохлин Д.Г. Болезни древних людей. - Л., 1965.
29. Смирнова-Замкова А.И. Основное аргирофильное вещество и его функциональное значение. - Киев, 1955.
30. Сочков АД. // Сов. медицина. - 1971. - № 11. - С. 140-142.
31. Супрун А,В., Каган И.Б. // Офтальм. журн. - 1975, - № 5. - С. 353-355.
32. Сыпчук АН, Прасюк Ю.Г. // Тер. архив. -1987. - № 4. - С. 143.
33. Сьякоте П.М., Родзинишь Э.К. // Клин. казуистика. - Рига, 1974. - С. 205-207.
34. Хамадьянов У.Г. Генитальный инфантилизм: Автореф, дис. ... канд. мед. наук. М., 1976.
35. Трушенкова Е.С., Райдер М.А., // Вопросы патологии эндокринной системы: Дис. ... канд. мед, наук. - Алма-Ата, 1985. - С. 185-187.
36. Тынчишин А.Д. 11 Вести, рентгенол. и радио лог. - 1977. - № 3. - С. 81-86.
37. Шевченко В.И., Сухавеева Е.Я. // Актуальные вопросы гематологии. - Томск, 1976. - Вып. 1.
38. Шиллерова Е.С., Фомин А.В. // Клин, мед, - 1987. - № 3. - С. 142-143.
Исмагилов М.Ф., Хасанова Д.Р., Галимуллина З.А., Шарашенидзе Д.М. Синдром Морганьи - Стюарта - Мореля // Неврологический вестник. - 1994. - Т. XXVI, вып. 3-4. - С.72-76