В неврологии диагностическое заключение основывается на точном топическом диагнозе. Целью ЭМГ обследования в клинике является определение топики поражения нервно-мышечного аппарата с указанием степени и характера нарушения функции. Большое разнообразие методик, сложность их оценки создает значительные трудности в проведении и интерпретации получаемых данных.

Основными вопросами, которые необходимо решить врачу при назначении ЭМГ обследования являются:

Для чего обследовать?

Какие нейромышечные структуры исследовать?

По какой методике проводить исследование?

Два последних вопроса вытекают из первого.

Ход клинического обследования больного можно разделить на несколько этапов, каждый из которых преследует свою цель. Общий клинический осмотр больного дает представление о заболевании и позволяет создать основную клиническую гипотезу. Параклинические методы, к которым относится и миография, дают дополнительные данные, позволяющие повысить достоверность клинической гипотезы. И, наконец, ход лечения и динамика заболевания позволяют точно определить нозологическую форму. На каждом этапе грамотное назначение ЭМГ обследования позволяет получить максимум информации.

Жалобы и анамнез позволяют предположить место и распространенность поражения. Из анамнеза выявляются причины нарушений, их длительность, динамика развития. Неврологический осмотр позволяет уточнить распространенность и выраженность поражения, с определенной точностью выявить уровень нарушений.

При назначении ЭМГ обследования распространенность процесса определяет объем обследования, а уровень определяет перечень необходимых методик.

На основании 3-х летнего опыта работы и анализа литературных данных мы разделили все ЭМГ методики по их значимости на:

Значимые (основные), выполняемые в первую очередь и несущие максимум информации для диагностики данного поражения.

Дополнительные, которые позволяют расширить представление о характере поражения. Часто используются при дифференциальной диагностике.

По распространенности все поражения можно разделить на:

Локальные, когда нервно-мышечные нарушения выявляются в 1-2 анатомических областях тела с одной стороны (определенная группа мышц, одна конечность, кисть или стопа).

Распространенные, с захватом большего количества областей тела, билатеральные или гемилатеральные, распространение с конечности на туловище.

Генерализованные, когда нервно-мышечные нарушения выявляются во всех областях тела с преобладанием выраженности поражения в каком либо отделе.

По уровню поражения можно выделить следующие:

центральные,

спинальные сегментарные,

нейрональные поражения (в т. ч. моторных ядер ствола головного мозга),

невральные поражения,

синаптические,

первично-мышечные.

Центральные поражения (1 обследование, 0,6%). Больные с центральными и проводниковыми поражениями, как правило, не нуждаются в стандартном ЭМГ обследовании. Исключением является необходимость дифференциальной диагностики с нейрональным поражением, при наличии амиотрофий (см. Нейрональные поражения).

Спинальные сегментарные поражения (2 обследования, 1,3%). При сегментарных спинальных процессах большое значение имеет достаточно точное клиническое выявление уровня поражения.

Целью ЭМГ обследования является уточнение уровня сегментарного поражения.

Значимой методикой является игольчатая ЭМГ с обследованием мышц по сегментам. Выявление вторичного нейронального поражения мышц позволяет с достаточной точностью определить уровень сегментарного поражения.

Для диагностики наиболее часто поражаемых сегментов предлагается тестирование следующих мышц:

С4-С5 - надостная и подостная, малая круглая;

С5-С6 - дельтовидная, надостная, двуглавая плеча;

С6-С7 - круглый пронатор, трехглавая мышца, лучевой сгибатель кисти;

С7-С8 - общий разгибатель кисти, трехглавая и длинная ладонная мышцы, локтевой сгибатель кисти, длинная мышца, отводящая первый палец;

С8-Т1 - локтевой сгибатель кисти, длинные сгибатели пальцев кисти, собственные мышцы кисти.

Топическая диагностика поражения пояснично-крестцовых корешков базируется на исследовании следующих мышц:

L1 - подвздошно-поясничная;

L2-L3 - подвздошно-поясничная, изящная, четырехглавая, короткие и длинные приводящие мышцы бедра;

L4 - подвздошно-поясничная, передняя большеберцовая, четырехглавая, большая, малая и короткая приводящие мышцы бедра;

L5-S1 - двуглавая мышца бедра, длинный разгибатель пальцев стопы, задняя большеберцовая, икроножная, камбаловидная, ягодичные мышцы;

S1-S2 - собственные мышцы стопы, длинный сгибатель пальцев, икроножная, двуглавая мышца бедра.

Дополнительная информация о состоянии аксонов в период их прохождения в составе корешков спинного мозга в области межпозвонкового отверстия может быть получена при ЭМГ исследовании длинных мышц спины. Как известно, передние корешки спинного мозга после выхода из позвоночного канала дают задние ветви, иннервирующие соответствующие отделы околопозвоночных мышц. Определенные группы околопозвоночных мышц имеют моносегментарную корешковую иннервацию без значительных анатомических вариаций (Krott, 1968; Steudemann, 1968). К ним относятся межпозвоночные шейные мышцы и межпозвоночные поясничные мышцы. Наиболее удобна для этих исследований многораздельная мышца.

Моносегментарную иннервацию имеют и межреберные мышцы. Однако эти мышцы иннервируются вентральными ветвями соответствующих корешков. В случае если одновременно с поражением околопозвоночных мышц выявляется патология в иннервируемой данным корешком мышце конечностей, уровень поражения может считаться установленным.

Дополнительной методикой является исследование F-волны по длинным нервам конечностей. С учетом уровня поражения исследуются два симметричных нерва либо на руках (при поражении шейного утолщения), либо на ногах (поясничное утолщение).

Нейрональные поражения (43 обследования, 28,1%). Как правило, распространенные или генерализованные. Локальные нейрональные поражения настораживают в плане сегментарного поражения спинного мозга.

При поражении мотонейронов основной диагностически значимой методикой является игольчатая миография, которая позволяет определить нейрональный характер поражения, степень выраженности денервационных изменений. Исследуют достаточно крупные мышцы. Начинают обследование с наиболее пораженной мышцы, затем исследуют дистальную мышцу противоположной конечности, проксимальную мышцу гомолатеральной конечности.

Дополнительными методиками являются исследование СРВ по моторному нерву, иннервирующему наиболее пораженные мышцы (исследуют симметричные нервы), исследование F-волны на тех же нервах. При сопутствующих чувствительных нарушениях обязательно исследование сенсорной проводимости в симметричных точках.

В случаях локальных поражений исследуют самую пораженную мышцу (или находящуюся в зоне поражения) и обязательно самую дальнюю от места поражения мышцу (лучше на противоположной стороне).

В случае широко локализованных процессов можно дополнительно исследовать одну проксимальную мышцу на ближайшей гомолатеральной конечности.

При диффузных процессах исследуют не менее четырех мышц конечностей, используя следующий подход: одну проксимальную и одну дистальную мышцу на противолежащих конечностях (рука - нога). В таких случаях из дистальных мышц используют крупные мышцы – переднюю большеберцовую, сгибатели кисти и пальцев.

Не желательно использовать мышцу, отводящую мизинец на руке, т.к. после 20-ти лет в результате вертеброгенного поражения в ней уже выявляются денервационные изменения. Из проксимальных мышц используют дельтовидную, двуглавую мышцу плеча, четырехглавую (одну из головок).

Невральные поражения (75 обследований, 49%). Поражения периферических нервов по распространенности бывают локальные (ограниченные поражением одного нерва), распространенные (поражение сплетения с выпадением функции нескольких нервов, полиневропатии нижних или верхних конечностей), генерализованные (полиневропатии, демиелинизирующие процессы).

Основной диагностически значимой методикой является исследование М-ответа и СРВ по нервам. Методика позволяет достоверно определить локализацию поражения, характер поражения (аксональное или демиелинизирующее), выраженность поражения. Для определения нарушений проводимости в проксимальных отделах нервов в качестве дополнительной применяется методика исследования F-волны.

Дополнительной, но важной методикой является игольчатая ЭМГ, которая позволяет определить степень вторичных изменений в мышце и уровень компенсации нарушений. Мышцы выбирают по основным принципам при исследовании генерализованного или локального процесса.

При чувствительных нарушениях обязательным является исследование сенсорной проводимости по нерву и потенциала действия нерва.

При локальных поражениях исследуют наиболее пораженный нерв и симметричный ему, наиболее пораженную мышцу и дистальную мышцу противоположной конечности (наименее пораженную или самую дальнюю от места поражения).

При распространенных поражениях исследуют по одному нерву на руке и на ноге и симметричные им (не менее 4-х нервов), также наиболее и наименее пораженную мышцу. Рассчитывают краниокаудальный коэффициент, мотосенсорный коэффициент. Обязателен анализ параметров F-волны.

При генерализованных процессах исследуют все длинные нервы, при необходимости - короткие нервы. Обязателен анализ F-волны, особенно при диагностике синдрома Гийена - Барре, синдрома Самнера-Льюиса.

Синаптические поражения (12 обследований, 7,8%). Нарушения нервно-мышечной передачи могут быть локальными или генерализованными. Основной их характеристикой является патологическая утомляемость.

Основной, значимой методикой является исследование М-ответа при ритмической стимуляции частотой 3 Гц. Методика позволяет определить степень надежности и характер нарушений нервно-мышечной передачи.

Выявление миастенического характера нарушений с положительной пробой на прозерин характерно для миастении. Через 30 – 40 мин. после проведения прозериновой пробы (в/м введение 1 – 1,5 мл. 0,05 % раствора прозерина) отмечается увеличение амплитуды дистального М-ответа, значительно снижается или исчезает декремент амплитуды. Свои особенности имеют ЭМГ - изменения при миастенических синдромах.

Особенно важна дифференциальная диагностика миастенического синдрома Ламберта - Итона. Для выявления данного синдрома обязательно необходимо проведение тетанизации, проведение пробы с хлористым кальцием (в/в 10 – 15 мл хлористого кальция), что приводит к уменьшению декремента амплитуды М-ответа, нарастанию его амплитуды.

Дополнительными методиками, используемыми для дифференциальной диагностики, являются определение скорости проведения по двигательным волокнам периферических нервов. Для выявления сочетанного эндокринного или воспалительного (полимиозит) поражения необходимо проводить игольчатую миографию.

Первично-мышечные поражения (10 обследований, 6,5%). Включают в себя различные по этиологии и развитию нозологические формы. Чаще всего процесс бывает распространенным или генерализованным.

Основной методикой является игольчатая ЭМГ. Исследуют не менее трех мышц: одну дистальную на руке или ноге и две проксимальных мышцы на противолежащих конечностях. Акцент делают на наиболее пораженных мышцах. Для дифференциальной диагностики (например: миастения) дополнительно применяются различные методики стимуляционной миографии, которые выбираются по мере необходимости в процессе обследования.

Таким образом, на основании анализа опыта работы можно сказать, что при назначении ЭМГ обследования необходимо руководствоваться практической значимостью обследования, диагностической ценностью методик для подтверждения или уточнения синдрома поражения.